O que o plano de saúde cobre na hora do parto?

Esse é um assunto que deixa muitas mamães em dúvida. Muitas vezes temos planos de saúde e temos certeza que estamos bem seguradas na hora do parto. Em outros momentos, as futuras mamães fazem o plano quando descobrem que estão grávidas. Aí fica a dúvida: será que meu plano de saúde vai cobrir o parto? A que tenho direito junto ao plano de saúde na hora do parto?

A grande maioria das mulheres não precisa se preocupar de o filho ficar no hospital depois do parto. Enquanto gestante de trigêmeos, imaginava que os bebês fossem nascer antes da hora e, por isso, me preparei psicologicamente para aguentar os dias que ficariam na UTI neonatal. Existia a possibilidade de eles nem precisarem de UTI, mas em gravidez de risco a gente precisa estar preparada para tudo, não é? No entanto, as gestantes de feto único raramente se preparam para esses momentos e geralmente não sabem quais são seus direitos no momento do nascimento de seus filhos.

Quando dei entrada no hospital no dia 4 de outubro de 2013 para o nascimento de meus trigêmeos, tudo foi coberto por meu plano de saúde na hora do parto cesáreo. Mas, a partir do momento que os meninos foram para a UTI neonatal, começou a dar um conflito entre o hospital e o plano. O plano não conseguia entender como eu tinha tido apenas um parto mas precisava de três leitos na UTI. Brincadeirinhas à parte, acho que eles nunca tinham ouvido falar em múltiplos. Nem sei direito o que o hospital fez para conseguir receber o pagamento desses leitos, mas eu nunca paguei nada.

trigêmeos recém nascidos 02

Trio recém-nascido.

Plano de saúde na hora do parto: a que diz a lei

A lei diz que o plano de saúde da mãe deve pagar pelo parto e por qualquer procedimento ou internação prolongada que a criança que nasceu precise nos primeiros 30 dias depois do nascimento. Nascendo um, dois, três ou mais bebês, o plano da mãe tem que pagar as despesas hospitalares. Nesses 30 dias, a mãe precisa incluir a criança no plano ou fazer um novo plano para ela. No nosso caso, meu marido tem um plano e eu tenho outro. As crianças ficaram 15 dias no hospital e quem pagou foi o meu plano. Durante esses 30 dias, meu marido fez o pedido da inclusão dos meninos no plano dele (que já incluía a Mônica).

Para nos ajudar a esclarecer essas questões sobre os direitos das mães na hora do parto, pedi ajuda para a advogada paulista Flávia Hellmeister Clito Fornaciari Dórea, que é mãe de trigêmeas. Ela destacou pontos importantes sobre a lei que regulamenta os planos de saúde no Brasil: a Lei n. 9.656/98 (com alterações ocorridas em 2001 e 2009 incorporadas à lei).

  • grávida 03Para analisar a situação de um segurado específico, deve ser visto o contrato feito entre esse segurado e o plano de saúde ou o contrato de grupo a que ele é submetido. Nesse contrato, são especificados os valores do plano e a forma de reajuste, o prazo de vigência, os prazos de carência e as condições de contratação (categoria do plano, coberturas, rede de atendimento, abrangência geográfica do plano), mas é proibido à seguradora colocar qualquer cláusula no contrato que seja contrária ao que determina a lei. Se houver qualquer disposição assim no contrato, ela não é considerada válida.
  • Os planos podem estabelecer períodos de carência para as coberturas previstas no contrato, mas essa carência não pode ser posterior a 360 dias para partos a termo. Se o parto a termo ocorreria após o período de carência, mas a grávida tem um parto prematuro, ainda dentro do período de carência, esse deve ser coberto pelo plano. Assim, se a mulher grávida opta por contratar um plano de saúde depois que descobre estar grávida, deve analisar as condições contratuais do plano para verificar se o parto poderá ou não ser coberto pelo plano contratado, pois, se houver carência, o plano não cobrirá os custos do parto.
  • No que se refere a consultas e exames do pré-natal, o prazo de carência não é o mesmo do previsto para o parto, prevendo a lei o prazo contratual máximo de 180 dias, o que possibilita que o pré-natal seja coberto pelo plano de saúde, ainda que o parto não seja, por estar no período de carência.
  • Todos os planos de saúde têm obrigação de cobertura do atendimento de emergência e de urgência 24 horas a partir da contratação, assim entendidas as situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente ou decorrentes de complicações no processo gestacional.
  • A modalidade de contratação definirá o tipo de plano (ambulatorial, com ou sem internação hospitalar, com ou sem atendimento obstetrício). No entanto, sempre que o plano oferecer internação hospitalar, é proibida a limitação de prazo de internação ou seu valor, inclusive de UTI e de medicamentos utilizados no hospital, sendo critério do médico a definição da manutenção ou não da internação. Dessa maneira, se o médico que acompanha a grávida durante o pré-natal indica a necessidade de internação prévia ao parto e a grávida possui plano dessa modalidade, tem o plano de saúde obrigação de cobrir as despesas por todo o período indicado pelo médico.
  • Se não houver disponibilidade de leito hospitalar na rede credenciada, o plano tem obrigação de garantir a remoção da paciente ou a acomodação, em nível superior, sem qualquer ônus adicional.
  • No plano que inclui atendimento obstetrício, por obrigação legal, deve fornecer cobertura assistencial ao recém-nascido, durante os primeiros 30 dias após o parto, ainda que essa criança não venha a ser posteriormente incluída no plano da mãe.
  • A lei não limita o número de recém-nascidos a que o plano é obrigado, de maneira que, no caso de múltiplos, a obrigação do plano existe em relação a todos os recém-nascidos.
  • Também deve ser salientado que, ainda que a gestante opte por realizar o parto sem o custeio do convênio (com médico particular, por exemplo), a obrigação de custear o(s) recém-nascido(s) nos primeiros 30 dias de vida permanece.
  • O plano tem também a obrigação legal de assegurar a inscrição do recém-nascido, isento do cumprimento dos períodos de carência, se requerida nos 30 dias após o parto.
  • Importante mencionar que a cobertura de inseminação artificial e tratamento de fertilização não é obrigatória, dependendo a cobertura da contratação com o plano.

Se o seu plano estiver lhe apresentando qualquer coisa diferente a esses itens, procure um advogado para buscar os seus direitos!

Até mais!

5 comentários

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    Juliana Carrara

    Primeiramente, parabéns pelas crianças! São lindas! A família toda é.
    Seu artigo me ajudou muito, pois estou grávida de gêmeos e fizemos convênio após a notícia da gestação. Sabemos que não teremos cobertura no parto, entramos em contato com o corretor após conselho da obstétra para questionar sobre cobertura de UTI neonatal, mas o corretor disse que os bebês não tem cobertura em UTI porque o parto será particular. Mas pelo que entendi eles tem sim.
    Que Deus abençõe sua família linda

    1. Michele Kaiser

      Se for necessário, fale com um advogado. Posso te dar o contato da Flávia (advogada que fez esse post comigo) se você morar em São Paulo. Beijos.

  2. Avatar
    JAMES PAULO ANDRADE

    Boa tarde!
    Minha esposa está grávida de trígemeos, esta com 12 semanas de gestação, e o médico disse que ele provavelmente será internada 1 mês antes do parto por segurança, por ser uma gestação de risco, com o pedido médico a Unimed dá cobertura né?
    e provavelmente as crianças ficaram internadas na UTI Neonatal durante alguns dias, Tambem teremos cobertura né?

    Nosso plano é UNIMED AMB/OBST/APTO. PARTICIPATIVO – COLETIVO EMPRESARIAL

    1. Michele Kaiser

      Parabéns pela gestação! Nem sempre é necessária a internação. Eu mesma não precisei. Apenas fiz repouso em casa. Durante os primeiros 30 dias dos bebês, o plano de saúde da mãe é obrigado a pagar a internação das crianças. Os meus ficaram 15 dias. Sigam todas as recomendações médicas para que os bebês fiquem o máximo de tempo possível na barriga e não precisem de UTI neonatal. Um abraço!

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